RPG na escoliose idiopática em adolescente do sexo feminino: estudo de caso UDO DE CASO

A escoliose idiopática é definida como uma curvatura tridimensional ou bidimensional patológica da coluna vertebral. Essa patologia afeta 0,5% da população infantil, 10,5% da população juvenil e 89% da população adolescente. Este trabalho tem por objetivo verificar a eficácia da técnica de Reeducação Postural Global (R.P.G.) para corrigir a escoliose idiopática tipo adolescente do sexo feminino. A paciente foi avaliada através da radiografia segmentada no plano frontal, com o protocolo de avaliação postural global e com o do teste de Adams, onde se diagnosticou uma escoliose idiopática bidimensional. Neste caso as vértebras somente inclinam-se no plano frontal, giram no plano axial, mantendo a cifose torácica fisiológica. Tratou-se à mesma com a técnica de Reeducação Postural Global (R.P.G.) nas posturas sentada e rã em pé no centro por 20 sessões, de 50 minutos cada sessão, durante 10 semanas. Avaliou-se novamente a paciente após o tratamento, com a radiografia segmentada no plano frontal, com o protocolo de avaliação postural global e com o teste de Adams. Comparou-se os dados obtidos na pré e pós-intervenção fisioterapêutica, e observou-se aumento da flexibilidade, que proporcionou um discreto alinhamento postural em relação à cadeia ântero-interna de ombro, e uma redução de 6 graus na curvatura torácica e 3 graus na curvatura lombar no método de Cobb. Portanto, comprovou-se a eficácia da técnica de Reeducação Postural Global (RPG) mesmo considerando o número reduzido de sessões.
Palavras-chave: Escoliose. Tratamento. Reeducação. Postural.Global. Idiopática.

METODOLOGIA
Tipo de Pesquisa
A pesquisa é um estudo de caso, de natureza experimental, sendo uma variação do plano clássico apresentado pré e pós-teste sem grupo controle.
Neste tipo de pesquisa, a manipulação das variáveis proporciona o estudo da relação entre causas e efeitos de um determinado fenômeno. Com a criação de situações de controle, procura – se evitar a interferência das variáveis intervenientes e ainda pretende dizer de que modo ou por que causas o fenômeno é produzido. (BERVIAN; CERVO, 2002, p.68)
Caracterização do Sujeito
Indivíduo adolescente, sexo feminino, 14 anos de idade, apenas portadora de escoliose idiopática de grau médio segundo escala de Charrière e Roy (1987), confirmado por diagnóstico médico, residente no município de Santa Fé do Sul-SP. A escoliose em questão é classificada como 'escoliose destro-torácica e sinistro-lombar'.
Instrumentos
Radiografias segmentadas no plano frontal da coluna vertebral; máquina fotográfica digital SONY 6.0 mega pixels, para registro de fotos digitais na avaliação postural; negatoscópio Carci para a visualização das radiografias; mesa apropriada para R.P.G.; jogo de calços; goniômetro; fita métrica; ficha de avaliação das cadeias musculares, constando os seguintes itens: queixa principal (Q.P.), história da moléstia pregressa (H.M.P.), história da moléstia atual (H.M.A.), problemas associados, aspecto psicológico, dados do raio-x, inspeção geral (I.G.), interrogatório (I.N.), exames de retrações e testes de reequilibração. Utilizou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) para autorização da participante nesta pesquisa científica.
Coleta de Dados
A coleta de dados iniciou-se quando a mãe da paciente procurou a Clínica Escola de Fisioterapia no setor de Ginecologia e Obstetrícia de Santa Fé do Sul-SP. A mesma relatou que sua filha de 14 anos, foi diagnosticada pelo médico, através da radiografia e exame clínico, como portadora de escoliose idiopática, procurando desta forma um tratamento fisioterápico, sendo então, selecionada para participação desta pesquisa. Através da radiografia, do teste de Adams e do protocolo de avaliação postural global, pode-se constatar que a participante é apenas portadora de escoliose idiopática. Foi entregue à mãe o termo de consentimento livre e esclarecido e, após a autorização, foi iniciado o tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia no setor de Ginecologia e Obstetrícia, que realiza a Reeducação Postural Global (R.P.G.), entre outras técnicas.
Procedimentos
Primeiramente, foi colhida da paciente a sua Q.P. (Queixa Principal), onde a mesma relatou dor no meio das costas, espalhando para os lados (S.I.C.). Posteriormente, foi colhido a H.M. P. (História da Moléstia Pregressa), onde a paciente relatou que há quatro anos, vem sentindo muita dor (grau 8 – segundo a escala visual analógica) na coluna vertebral na região tóraco-lombar, bilateralmente, quando a mesma permanece por longos períodos na posição em pé, dor de estômago e cefaléia. A paciente é praticante a seis meses, de natação e hidroginástica, com freqüência de duas aulas semanais, totalizando quatro horas semanais. À colher a H.M.A. (História da Moléstia Atual), a paciente relatou que há seis meses estes sintomas intensificaram-se e a mesma procurou tratamento fisioterápico na clínica escola de fisioterapia – FUNEC de Santa Fé do Sul- SP, sendo então selecionada para o estudo de caso neste trabalho.
No aspecto psicológico, foi observado, que a paciente apresentava-se tímida, pouco comunicativa e introvertida.
A radiografia segmentada da coluna vertebral foi analisada na vista frontal, a fim de avaliar os ângulos escolióticos, através da medida do ângulo de Cobb, onde foram mensurados 34 graus na curva torácica e 20 graus na curva lombar.
Na inspeção geral foi observardo, que a paciente apresentava-se tanto tônica como astênica.
No interrogatório, a paciente relatou dor na coluna vertebral em região tóraco-lombar bilateralmente, quando em posição em pé com braços fechados mantida por tempo prolongado.
No exame de retrações, a cabeça da paciente mostrou-se anteriorizada, os ombros em rotação interna, o dorso em cifose, acentuação da curva lombar, a pelve em anteversão, os joelhos varos, os pés cavos e os calcâneos varos.
No exame de reequilibração foi observado, que na postura em pé ou sentada com braços abertos ou fechados, a paciente apresentou muita dor e impossibilidade de realizar o movimento durante o teste.
Na realização do teste de Adams, foram identificadas duas gibosidades, uma na curvatura torácia à direita e outra na curvatura lombar à esquerda.
No teste de flexão anterior, foi mensurada com auxílio da fita métrica, a distância do dedo médio ao chão, 30 cm do lado direito e 31 cm do lado esquerdo.
A paciente foi posicionada para o registro fotográfico nas posições anterior, lateral, posterior, e lateral fletido. A distância da paciente em relação à parede foi de 82 cm e a máquina fotográfica digital estabilizada pelas terapeutas, foi posicionada a 150 cm da paciente, a paciente estava vestida com biquíni.
A partir da avaliação inicial, foi traçado o plano de intervenção fisioterápico baseado na técnica de Reeducação Postural Global (R.P.G.), adequada ao quadro identificado.
No início de cada sessão, foi realizada a liberação diafragmática com as manobras de arco costal e leque.

Tratou-se a paciente na postura sentada e na postura rã em pé no centro. Nessas posturas para corrigir a inclinação lateral, foram usados calços sob os ísquios, do lado da convexidade para alongar o lado da concavidade, para correção da rotação das vértebras, a paciente foi derrodada. A tração axial manual foi mantida a todo o momento.

O programa de tratamento foi composto por duas sessões semanais, com o tempo de 50 minutos cada, por um período de 10 semanas, totalizando 20 sessões, sendo que a primeira, foi para a coleta de dados. Durante este período de tratamento, a paciente foi orientada a não participar de outra forma de tratamento fisioterápico.
Após a realização das 20 sessões de R.P.G., foi novamente aplicado o protocolo de avaliação postural global, seguindo os procedimentos utilizados na avaliação pré-intervenção fisioterápica, além de registro fotográfico, nas posições anterior, lateral, posterior e lateral fletido, teste de Adams e flexão anterior de tronco. Nesta etapa, foi realizada uma nova radiografia segmentada da coluna vertebral no plano frontal e novos ângulos de Cobb.
Resultados e Discussão
Após o término do tratamento fisioterápico, a paciente relatou melhora do quadro álgico (grau 2, segundo a escala visual analógica) na coluna vertebral em região tóraco-lombar bilateralmente, ausência de crises de dor de estômago e cefaléia.
Para Keleman (1992), a expressão emocional reflete as espasticidades ou fragilidades do organismo, isto é, fatores emocionais influenciam no padrão postural.

Para Knoplick (1984) apud Sá e Lima (2003), com crescimento das vértebras essa curvatura vai se acentuando e continuará progredindo enquanto o individuo estiver se desenvolvendo, sendo que a maioria dos ossos se desenvolve até 17-18 anos. Após o tratamento foi realizada nova radiografia segmentada da coluna vertebral onde foi observado redução de 6 graus na coluna torácica e 3 graus na coluna lombar através do método de Cobb. Souchard e Ollier (2003) caracterizam a escoliose idiopática bidimensional, quando as vértebras somente inclinam-se no plano frontal, giram no plano axial e não se colocam em póstero-flexão, respeitando a cifose torácica fisiológica e seja qual for a causa da escoliose, deve-se sempre a uma retração assimétrica dos músculos espinhais. Daí a importância de trabalhar nos dois eixos, rotação e látero-flexão, para corrigir as vértebras das curvaturas torácica e lombar, comprovando desta forma a eficiência da técnica de Reeducação Postural Global.
Na inspeção geral pré-intervenção, foi observado que a paciente apresentava-se tanto tônica como astênica, não havendo alteração significativa na pós-intervenção.
No interrogatório, houve melhora significativa após intervenção fisioterápica da dor na coluna vertebral em região tóraco-lombar bilateralmente, quando em posição em pé, com braços fechados e mantida por tempo prolongado.
De acordo com Moraes (2002), as alterações da postura nos servem como orientação para chegar à origem da lesão, pois, considera-se o sistema muscular de forma integrada, em que os músculos se organizam em cadeias.
Após o término das 20 sessões, foi realizado novo exame de retrações que forneceram resultados significativos quanto à simetria corporal.

Souchard (1985), descreve que a contração muscular isométrica excêntrica, permite a cada uma das fibras musculares, dilacerar seu tecido conjuntivo. E de acordo Souchard e Ollier (2003), estas informações sensitivas são a base para o equilíbrio. E o equilíbrio segundo Bankoff, et al., (2007) é a capacidade para assumir e sustentar qualquer posição do corpo contra a força da gravidade. Permitindo desta forma, a simetria corporal.
Amantea, et al., (2004), ressalta que uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por sucessões de tensões associadas, ou mecanismos compensatórios.
Na pós-intervenção fisioterápica, a paciente não mais apresentou dor ou impossibilidade, e sim, grandes e pequenas compensações durante o exame. Provando desta forma o conceito do autor citado anteriormente. (SOUCHARD, 1985)
Souchard e Ollier (2003) declaram que esta rotação é o resultado da retração dos músculos rotador curto, longo e do transverso espinhal. E estes, por sua vez, giram o processo espinhoso para a concavidade, deixando os processos transversos mais proeminentes. Esta gibosidade está presente na curva escoliótica torácica e lombar, e para corrigir esta gibosidade deve-se derrodar as vértebras comprometidas.
Chamada de a grande cadeia mestra posterior, estes músculos tem tendência à contração permanente, pois estão sempre em atividade, mesmo sem movimento. (FERNANDES; GASPAR; VENTURA, 2007). Isto prova o mecanismo para a fluagem no interior do músculo, pois qualquer músculo fibroso fluirá antes de um músculo normalmente flexível. (SOUCHARD, 1985). Na pós-intervenção fisioterápica, mensurou-se 4 cm para o lado direito e 5 cm para o lado esquerdo, sugerindo assim melhora da flexibilidade e alongamento da cadeia mestra posterior.

De acordo com Souchard (1989) a liberação diafragmática consiste em liberar as relações agonistas-antagonistas do diafragma frente à massa visceral e abdominal. A manobra de liberação diafragmática, permite a função normal do diafragma de elevar-se passivamente expulsando o ar, deixando os músculos espinhais relaxados.
Segundo Souchard (1986), o encurtamento dos músculos inspiratórios, provocará a própria incapacidade de aproximar eficientemente suas extremidades, ficarão fracos por serem fortes demais, e provocará também, atrofia dos expiratórios, seus oponentes.
De acordo com Souchard e Ollier (2003), quando se trata de corrigir a coluna vertebral, deve-se lembrar da bidimensionalidade, que compõem a rotação e a látero-flexão
Para Souchard e Ollier (2003), a postura sentada possibilita a correção da látero-flexão e da rotação, e a postura rã em pé no centro, além destes mecanismos, atuou segundo Marques (2000), na coluna vertebral, no quadril, nos joelhos, nos pés, no equilíbrio e no esquema corporal. Trabalha também as reações de equilíbrio ascendente, isto é, os pés, em posição de apoio. Exige-se do paciente a correção quase milimétrica e constante dos pés, impedindo o aparecimento de compensações.

CONCLUSÃO
Conclui-se com este trabalho monográfico, a eficácia da técnica de Reeducação Postural Global (R.P.G.) em 20 sessões, que promoveram diminuição em 6 graus na curvatura torácica e 3 graus na curvatura lombar do ângulo de Cobb, aumento da flexibilidade, liberação das retrações das cadeias musculares, diminuição da dor na coluna vertebral, no estômago e também a cefaléia, pois ocorreu fluagem no interior dos músculos espinhais retraídos. Sabe-se que a fluagem ocorre por dilaceração do tecido conjuntivo, promovendo desta forma os benefícios citados a cima e proporcionando uma alternativa de tratamento conservador da escoliose em um paciente esqueleticamente imaturo.
Entretanto, esta pesquisa esclareceu dúvidas sobre a técnica de R.P.G., contribuindo para os avanços na área da fisioterapia aplicada a ortopedia na escoliose idiopática, e ainda disponibilizando de uma referência para pesquisa, pois a literatura pouco se refere a escoliose e seu tratamento com técnicas globais, porém, sugere estudos mais aprofundados sobre a técnica abordada e de seus efeitos fisiológicos após o tratamento.

REFERÊNCIAS
AMANTEA, D.V.; et al. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. 2004. Diponível em: http//www.scielo.br/.?IsisScriptScieloXML/sci_2004 f= pdf/. Acesso em: 15 fev.2007.
BANKOFF, A. D. P. et al. Análise do equilíbrio corporal estático através de um baropodômetro eletrônico. s. d. Disponível em: . Acesso em: 21 mar. 2007
FERNANDES, G. H.; GASPAR, R. C. A.; VENTURA, H. B. Reeducação postural global experiência clínica. s. d. Disponível em: . Acesso em: 31 jan. 2007.
KELEMAN, S. Anatomia emocional. Traduzido por Myrthes Suplicy Vieira. São Paulo: Summus, 1992.
LIMA, I. A. X.; SÁ, A. F. Os efeitos do método isostreching na flexibilidade do paciente portador de escoliose idiopática. Terapia manual. Londrina. s.ed., v.2, n.2, p.62-68., out. 2003/dez. 2003.
MARQUES, A. Cadeias Musculares Um Programa para Ensinar Avaliação Fisioterapêutica Global. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2000.
MORAES, L. F. S. M. Os princípios das cadeias musculares na avaliação dos desconfortos corporais e constrangimentos posturais em motorias do transporte coletivo. 2002. Disponível em: . Acesso em: 30 jan. 2007.
SOUCHARD, P. E. Ginástica postural global. 2 ed. São Paulo: Martins Fontes, 1985.
____. O diafragma. São Paulo: Summus, 1989. (a)
____. Respiração. 3 ed. São Paulo: Summus, 1989. (b)
____. Reeducação postural global. Tradução Maria Ângela dos Santos 2.ed. São Paulo: Ícone, 1986.
SOUCHARD, P. E.; OLLIER, M. As escolioses: seu tratamento fisioterapêutico e ortopédico. São Paulo: É realizações, 2003.